战疫 | 疫情下保险理赔的八个问题【亚博网页版】

企业新闻 | 2021-05-08
本文摘要:新型冠状病毒肺炎(以下简称新型肺炎)疫情发作,各行各业均受到差别水平的影响,疫情造成的损失将间接的传导到保险,因此就会引发一系列的保险理赔执法问题,本文就新型肺炎引发的保险理赔执法问题举行简朴分析:问题1:新型肺炎是否在疾病险、医疗险的保障规模内?

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新型冠状病毒肺炎(以下简称新型肺炎)疫情发作,各行各业均受到差别水平的影响,疫情造成的损失将间接的传导到保险,因此就会引发一系列的保险理赔执法问题,本文就新型肺炎引发的保险理赔执法问题举行简朴分析:问题1:新型肺炎是否在疾病险、医疗险的保障规模内?新型肺炎作为新泛起的一种疾病,一般情况下疾病险条款对此疾病应无约定,如严格根据保险条款处置惩罚,新型肺炎很难过到理赔。但思量到市场上有保险条款将深度昏厥、瘫痪、肺功效衰竭、一侧肺切除等症状作为保障规模,如被保险人存在这些症状也切合赔付条件。所以遭受新型肺炎疫情,被保险人可详细对照所购置的保险产物是否存在涉及自身症状的条款,以确定是否切合赔付情形。

中国银保监会人身部于2月3日公布了《关于做好新型冠状病毒熏染肺炎疫情防控人身保险服务事情的通知》,要求各人身保险公司优化现有产物理赔尺度,适当扩展保险责任。支持各人身保险公司在风险可控的前提下,在疾病险、医疗险等产物中针对新型肺炎客户取消等候期(视察期)、免赔额、定点医院等限制。问题2:因新型肺炎死亡,是否属于意外伤害保险规模?意外伤害,是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

只有切合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素才组成意外险责任规模内的意外伤害,缺少任何一个要件,保险公司将不予赔付。新型肺炎切合外来的、突发的、非本意的要件,可是欠缺非疾病的要件。因此,投保了意外伤害保险的被保险人因新型肺炎死亡的,保险公司不负担赔付责任。凭据银保监会人身险部《关于做好新型冠状病毒熏染肺炎疫情防控人身保险服务事情的通知》的文件精神,中国人寿、新华保险、泰康人寿、平安人寿等多家险企对部门意外险举行了责任扩展,主要增加了因新型肺炎导致的意外身故、伤残保险金。

部门保险公司赔付限额为20万元,部门公司根据基础保额赔付。问题3:因新型肺炎死亡,是否属于寿险保险产物理赔规模?市场上大多数寿险产物均包罗身故给付保险金条款,若患者因新型肺炎死亡,只要不存在法定免责以及保险条约约定的责任免去情形,受益人可以获得寿险的理赔。问题4:确诊的新型肺炎是否属于重大疾病保险保障规模?重大疾病保险,是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险工具,当被保险人患有上述疾病时,由保险公司对所花医疗用度给予适当赔偿的商业保险行为。

一般来说,重大疾病保险的保单条款有相应的疾病清单,如在清单规模内的,则属于重大疾病保险的保障规模,如不在的,则保险公司会拒赔。可是“新型冠状病毒肺炎”并不在各个保险公司重大疾病保险的疾病清单中,也就是说,因患上新型肺炎的患者,原则上不能通过重大疾病保险来获得理赔。

问题5:如果新型肺炎或者得不到重大疾病保险的理赔怎么办?凭据银保监会人身险部《关于做好新型冠状病毒熏染肺炎疫情防控人身保险服务事情的通知》的文件精神,君康人寿、阳光人寿、中英人寿等多家险企举行了部门重疾险责任扩展,部门公司给付基本保险金的30%,部门险企以普通型、重型及危重型加以区分,划分按轻症或中症、重症尺度给付保险金。如果因新型肺炎并发重疾险中的相关重症、中证或轻症任何一种,保险公司可以赔付。1.可能并发的重症:慢性呼吸功效衰竭终末期肺病、深度昏厥(96小时以上)、肺源性心脏病、急性心肌梗塞、终末期肾病、熏染性心内膜炎。

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2.可能并发的中症或轻症:深度昏厥48小时、不典型的急性心肌梗塞、急性肾衰竭肾脏透析治疗、单侧肾脏切除、单侧肺脏切除。问题6:因熏染新型肺炎未在指定医院就诊,是否属于保险理赔规模?一般情况下,医疗保险花样条款中关于“定点医院和医保尺度”的条款属于免责条款,经保险公司举行提示、明确说明且投保人确认后生效,未在保险条约约定的医疗服务机构接受治疗,保险人可以拒赔。《保险法司法解释三》第二十条对“医疗保险花样条款中的定点医院和医保尺度条款”也予以认可,但同时划定“因情况紧迫必须立刻就医的除外”。

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此次因新型肺炎导致的损害,被保险人可依照自身投保的差别险种向各保险公司举行索赔;若在非指定医院就诊,则需判断新型肺炎的发作是否属于紧迫情况。针对此次新型肺炎疫情,现在全国31省区市均已启动重大突发公共卫生事件一级响应,实行最严格的科学防控措施,因此为紧迫情况。同时国家医保局也已决议对确诊为“新型冠状病毒熏染肺炎”等患者接纳特殊报销政策,并将国家卫健委《新型冠状病毒熏染的肺炎诊疗方案》笼罩的药品和医疗服务项目,全部暂时纳入医保基金支付规模。

另外,中国人保、中国平安、泰康保险等保险公司的医疗险产物均推出了取消药品限制、取消定点医院限制、取消免赔额、取消30天等候期等相关服务,支持全民防疫,建设理赔绿色通道。问题7:投保人已投保并缴纳保费,未取得保险单,如发生事故,保险公司是否负担保险责任?保险条约属于诺成性条约,只要条约双方告竣合意即代表条约已经建立,书面的保险条约只是一种外在的体现形式。保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表现,发生保险事故,保险公司是否负担保险责任,关键看是否切合承保条件。

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切合承保条件的,保险人应负担保险责任;不切合承保条件的,保险人不负担保险责任,但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不切合承保条件的,应负担举证责任。问题8:因新型肺炎疫情影响,未依约缴纳续期保费,保险条约效力如何?《保险法》划定保险公司对投保人未定时续期保费给予脱期期为60天。在脱期期内,纵然投保人没有交纳续期保费,保险条约依然有效。

脱期期内如果发生保险事故,保险公司仍然要负担保险责任,可是可以从保险金中扣减欠交的保险费。凌驾60天脱期期,投保人仍未足额交纳续期保费的,保险条约的效力将会中止。

保险条约效力中止后,要想恢复条约效力,需要双方协商告竣协议,且投保人需要补交保险费。附:1.中国银保监会公布《关于增强银行业保险业金融服务配合做好新型冠状病毒熏染的肺炎疫情防控事情》的通知2.中国银保监会人身险部公布《关于做好新型冠状病毒熏染肺炎疫情防控人身保险服务事情的通知》作者简介:王彦刚 业务领域:保险、民商事诉讼联系方式:wangyangang@ningrenlaw.com电话:15769601445马军 业务领域:电信与科技、小我私家信息掩护、互联网医疗联系方式:majun@ningrenlaw.com电话:18612087662。


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